Приложение 4. Акт о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений
и выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого
помещения"

С изменениями и дополнениями от:

29 ноября 2017 г.

Утверждаю:
Председатель комиссии
_______________________________________

"_____" _______________________ 20____г.
М.П.

Акт N_______
о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

г. Сургут

"___"_________20___г.

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии:		__________________________ (Ф.И.О.)
члены комиссии:
		__________________________ (Ф.И.О.)
		__________________________ (Ф.И.О.)
секретарь комиссии:		__________________________ (Ф.И.О.)
в присутствии владельца -	________________________________________________ (Ф.И.О.)

произвела осмотр жилого (нежилого) помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

                  (наименование улицы, номер дома, квартиры и другое)

Перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась на основании решения от "__ "_______20__г. N _____________

1. Предъявлены к приемке выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

2. Проектная документация разработана

____________________________________________________________________ ____________

                                  (наименование проектной организации)

3. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(подрядные организации по видам работ, в случае осуществления работ по договору подряда)

4. Начало работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

"__" __________20___г.,

Окончание: "___" _________ 20___г.

Решение комиссии:

1. На основании осмотра в натуре предъявленного к приемке жилого (нежилого) помещения установлено: выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке

____________________________________________________________________ _________

(указать наименование помещения и соответствие (несоответствие) выполненных работ проектной документации)

2. Настоящий акт считать основанием для проведения инвентаризационного обмера и внесения изменений в поэтажный план и экспликацию технического паспорта здания, в котором находится данное помещение.

Подписи членов комиссии:		__________________________ (Ф.И.О.)
		__________________________ (Ф.И.О.)
		__________________________ (Ф.И.О.)