Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на условно-

разрешенный вид использования

земельного участка или объекта

капитального строительства"

В комиссию по подготовке Правил землепользования и застройки городского округа город Мегион _______________________________ (сведения о заявителе) <*> _______________________________ _______________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства<**>

___________________________________________________________________ ____

  (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или

___________________________________________________________________ ____,

                             объекта капитального строительства)

расположенного по адресу<**>:____________________________________________

                                          (область, муниципальное образование, район,

___________________________________________________________________ ____.

                 населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

___________________________________________________________________ ____

(описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь, этажность,

___________________________________________________________________ ____.

открытые пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т.д.)

кадастровый номер земельного участка<**> _________________________________

площадь земельного участка<**> __________________________________________

Информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду в случае предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства <**>:

____________________________________________________________________ _

________________	____________________	___________________
дата	подпись	Ф.И.О.

О результатах муниципальной услуги прошу предоставить письменный ответ:

- лично

- направить почтовой связью по адресу:_______________________________

- направить факсимильной связью по телефону:_________________________

- направить по электронной почте по адресу:___________________________

--------------------------

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению, карточка предприятия.

<**> Поля, обязательные для заполнения.