Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения, находящимся в муниципальной собственности муниципального образования городского округа город Мегион, транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача специального

разрешения на движение по автомобильным дорогам

местного значения городского округа город Мегион

транспортного средства, осуществляющего перевозки

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц,

фамилия, имя, отчество, адрес места жительства -

для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ______________ N _____________

поступило в __________________________

дата ________________ N ______________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения, находящимся в муниципальной собственности муниципального образования городского округа город Мегион, транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства<*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование<**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)