Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению информации пользователям

автомобильных дорог общего пользования местного значения

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу) _____________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование

юридического лица)

_____________________________________

Адрес: ______________________________

(юридический и почтовый адрес -

для юридических лиц

_____________________________________

адрес места жительства -

для физических лиц)

телефон/факс ________________________

адрес электронной почты _____________

(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию

_________________________________________________________________

                                (наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

_________________________________________________________________

                                (наименование автомобильной дороги)

__________________ _________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	в __________________________(указывается наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг);
	в ___________________________(органе местного самоуправления муниципального образования, предоставляющего муниципальную услугу);
	посредством почтовой связи;
	на адрес электронной почты.

__________      _______________________

    (дата)             (подпись заявителя)