Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы г. Сургута
от 22 февраля 2017 г. N 71-VI ДГ

"Приложение 1
к Положению

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ________________________________ Имя ______________________________________ Отчество __________________________________

Место для фотографии

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Принадлежность к партии

6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в своё время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

8. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (мобильного, домашнего), адрес электронной почты

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

"___" ___________ 20__ г.

Подпись _______________"