Приложение 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 1
Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений, документов, а также постановка граждан на
учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

В Департамент имущественных

и земельных отношений

Администрации города Нягани

от____________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя (при

наличии)

дата рождения __________________________

проживающего (ей) по адресу:: ____________

_______________________________________

телефон:________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Состав моей семьи _________________ человек (а):

1. Заявитель________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а)_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

2. _________________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Об изменении места жительства, составе семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать Департамент имущественных и земельных отношений Администрации города Нягани не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Мне известно, что предоставление сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием принятия на учет, является основанием для снятия с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________(подпись)______________________(фамилия, имя, отчество)

____________(подпись)______________________(фамилия, имя, отчество)

____________(подпись)______________________(фамилия, имя, отчество)

Подпись заявителя__________________(________________________)

                                                  (фамилия, имя, отчество)

Место получения уведомления о постановке или об отказе в постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях:

лично, в многофункциональном центре

лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу

посредством почтовой связи на адрес _____________________________

на адрес электронной почты _____________________________________

Согласие на обработку персональных данных заявителя и членов семьи, в соответствии со ст. 9 Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных".

"___" ________ 20__ г.

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________