Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в муниципальную собственность
приватизированных жилых помещений"

                               Директору Департамента имущественных

                               и земельных отношений Администрации

                               города Нягани

                               от _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                               паспорт серия __________ N _______________

                               выдан ____________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               __________________________________________

                                  (указать домашний или рабочий телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       Заявляю(-ем) о своем добровольном желании передать в муниципальную

собственность приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и принадлежащее мне (нам) на праве собственности.

"___" ___________ 20__ года

Подписи заявителей:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Заявление принято на учет "____" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

       (Фамилия,  имя, отчество,  подпись ответственного лица)

/\

\/ лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу

/\

\/ посредством почтовой связи на адрес ___________________________

/\

\/ на адрес электронной почты _____________________________________

    Согласие   на   обработку   персональных  данных заявителя  и  членов

семьи, в соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ___________ 20____ года           Подписи заявителей:

                                          ________________________________

                                         ________________________________