Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций"

В Департамент имущественных и земельных отношений

Администрации города Нягани

Заявление _____
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

1. Наименование заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), для юридического лица - полное наименование): _________________________________________________________________________ ________________

2. Местонахождение заявителя (юридический, почтовый адрес): ____________________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН, ОГРНИП), дата государственной регистрации для юридического лица и индивидуального предпринимателя, паспортные данные для физического лица: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) заявителя: _______________________

5. Руководитель юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность):

____________________________________________________________________ ______________

6. Контактный телефон __________________________, телефакс __________________________

7. Вид рекламной конструкции _______________________________________________________

8. Площадь информационного поля рекламной конструкции ______________________________

9. Количество сторон рекламной конструкции ___________________________________________

10. Предполагаемое место размещения рекламной конструкции (объект недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции и его адрес): _________________________________________________________________________ ________________

11. Информация о собственнике объекта недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции (фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) - для физического лица, индивидуального предпринимателя / наименование - для юридического лица / информация об общем имуществе собственников помещений в многоквартирном доме): _________________________________________________________________________ ________________

12. Предполагаемый срок размещения рекламной конструкции: ________________ (лет, месяцев или с ________ 201__ года по ______ 20____ года)

13. Информация о заключенном договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

13.1. Номер договора ________________, дата заключения договора ________________________

13.2. Полное наименование юридического лица или фамилия, имя отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции: _________________________________________________________________________ ________________

13.3. Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции):

с __________________ 201__ года по _______________ 20___ года

14. Сведения о контактном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон): _________________________________________________________________________ ________________

15. Ответ прошу представить в следующем порядке (отметить и заполнить один из подходящих вариантов):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в Департаменте имущественных и земельных отношений Администрации города
		Нягани
		посредством почтовой связи
		путем направления в электронной форме в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг.

____________________________________________________________________ ______________

(при подаче заявления представителем заявителя указать документ, подтверждающий полномочия представителя)

15. Опись прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

С Положением о размещении рекламных конструкций на территории города Нягань ознакомлен(а).

Руководитель ___________________ /______________________________________/

юридического лица    (подпись)         (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Место печати

"_____"____________ 201___ года

Физическое лицо__________________ /_____________________________________/

                            (подпись)           (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

"_____"____________ 201___ года".