Приложение N 3. Акт приемки законченных работ по ремонту участка автомобильной дороги

Приложение N 3
к Техническому регламенту по содержанию,
обеспечению сохранности и текущему ремонту
автомобильных дорог местного значения

Акт
приемки законченных работ по ремонту участка автомобильной дороги

________________________________________________________________________________

(наименование участка, с какого по какой километр, значение,

________________________________________________________________________________

техническая категория)

Город ________________________________________ "___" __________ 20___

Комиссия действующая на основании

________________________________________________________________________________

(указать N и дату приказа, распоряжения)

в составе:

председателя___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

членов

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

произвела приемку работ выполненных

________________________________________________________________________________

(указать организацию, выполнявшую работы)

в период с "___" _______________ 20__ по "___" _______________ 20__

по ремонту участка автомобильной дороги ___________________________________

(наименование дороги, технической категории)

________________________________________________________________________________

с ____ км по ____ км находящейся на балансе __________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование организации)

Комиссии представлены и ею рассмотрены нижеследующие документы, относящиеся к производству работ по ремонту участка:

________________________________________________________________________________

(перечислить проектно-сметную документацию с указанием, кем и когда

________________________________________________________________________________

она утверждена, и документы, относящиеся к производству работ

________________________________________________________________________________

и представленные комиссии при приемке работ)

На основании рассмотрения предъявленной документации и осмотра участка в натуре, контрольных измерений и испытаний комиссия установила следующее:

1. В процессе ремонта имелись следующие отступления от утвержденного проекта (рабочих чертежей), технических правил по ремонту автомобильных дорог, согласованные с проектной организацией и заказчиком ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(перечислить все выявленные отступления, указать, по какой причине

________________________________________________________________________________

эти отступления произошли, с кем и когда согласованы)

2. Полная сметная стоимость ремонта (по утвержденной сметной документации) __________________________ тысяч рублей

3. Фактическая стоимость ремонта ________________________ тысяч рублей

4. Заключение

Работы по ремонту ______________________________________________________

(наименование участка дороги)

выполнены в полном объеме в соответствии с проектно-сметной документацией, строительными нормами и правилами, техническими правилами ремонта и содержания автомобильных дорог и отвечают требованиям правил приемки работ, утвержденных Минавтодором РСФСР.

Решение приемочной комиссии

Предъявленный к приемке отремонтированный участок

________________________________________________________________________________

(наименование участка дороги и его протяжение, с какого по какой

________________________________________________________________________________

километр, значение и категория)

принять в эксплуатацию.

Установить общую оценку качества ремонта участка автомобильной дороги

________________________________________________________________________

(в соответствии со СНиП 3.06.03-85 "Автомобильные дороги")

Акт составлен в ______ экземплярах, которые вручены или разосланы следующим организациям

_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Передать на хранение рассмотренные комиссией документы

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(перечислите, какие, число экземпляров и организаций)

Приложения к акту

Председатель комиссии ____________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Члены комиссии __________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))