Приложение N 1. Акт оценки уровня содержания автомобильной дороги

Приложение N 1
к Техническому регламенту по содержанию,
обеспечению сохранности и текущему ремонту
автомобильных дорог местного значения

УТВЕРЖДАЮ:
И.о. Директора Муниципального Казенного учреждения Муниципального Образования г. Нягань "Управление городского хозяйства" ____________________________
АКТ
оценки уровня содержания автомобильной дороги
(приемки работ)
за ___________________ месяц 20__ года
Комиссия в составе:
Представитель заказчика_______________________________________________
_____________________________________________________________________
Представитель исполнителя ____________________________________________
_____________________________________________________________________
Произвела "____" ___________ 20__ .
обследование и оценку уровня содержания улично-дорожной сети ___________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
и установила следующее:
N п/п	Название, адрес объекта	Нарушения в содержании	Выводы и предложения	Отметка об устранении замечаний	Предложения по приемке работ	Примечание
1	2	3	4	5	6	7
1. Всего обследовано: ________________ улиц, _____________________ км.
2. Не соответствует заданному уровню содержания _________________ км.
3. Соответствует заданному уровню ______________________________ км.
4. Количество километров, подлежащих снятию с выполнения работ, с
учетом значимости обнаруженных дефектов содержания _________________ км.
5. Дорожно-транспортные происшествия с сопутствующими
неудовлетворительными дорожными условиями, зависящими от дефектов
содержания автомобильных дорог (зарегистрированы на участке/ участках, указать адрес участка/ адреса участков):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
В результате проверки комиссия считает:
1. Предусмотренный техническим заданием к контракту состав работ по содержанию конструктивных элементов автомобильной дороги и требуемый уровень содержания за отчетный период ____________________ 20___ . выполнен (нужное оставить):
А. Полностью (работы принимаются в полном объеме);
Б. Частично:
- процент снижения объема выполнения согласно условиям муниципального контракта;
- принято к выполнению (100% минус процент снижения объема выполнения): _________________________________________________________.
Подписи:
Представитель заказчика:
Представитель подрядчика: