Приложение 1. Заявление (жалоба) на действие (бездействие)

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельных участков
или объектов капитального строительства"

кому: ______________________________
(ФИО)
от кого: ____________________________
(ФИО физ. лица, наименование
юр. лица-застройщик),
___________________________________
юридический и почтовый адреса,
___________________________________
телефон-для юридического лица;
адрес электронной почты
___________________________________
ИНН, паспортные данные, адрес
проживания, телефон-для
___________________________________
физического лица; адрес электронной почты

Заявление
(жалоба) на действие (бездействие)

____________________________________________________________________ _________

Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица

____________________________________________________________________ _________

органа, предоставляющего муниципальную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются.

____________________________________________________________________ _________

Сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего

____________________________________________________________________ _________

муниципальную услугу должного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу.

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием

(бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного

____________________________________________________________________ _________

лица предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего.

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

"___"________ 20 ___ г.

_____________________

(подпись)