Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 10 марта 2017 г. N 1565

Примерная форма

В Администрацию города Сургута от _______________________________________________ (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина) __________________________________________________ (адрес, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, регистрационный номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика) почтовый адрес: ___________________________________ телефон: __________________________________________ адрес электронной почты: ___________________________

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

____________________________________________________________________ ___________

    (указать Ф.И.О. - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок

площадью______, кадастровый номер _____________________________________________,

адрес (местоположение) земельного участка:

____________________________________________________________________ ___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ___;

2) _________________________________________________________________________ ___;

3) _________________________________________________________________________ ___.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	нарочно в МФЦ
	посредством почтовой связи
	в виде электронного документа посредством электронной почты.

"___" ____________ 20___ г.

Заявитель (представитель) ___________________________________   _____________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)

"___" ____________ 20___г.

____________________________________________________________________ ____________

                   (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)