Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

Главе города Урай

Заявитель _________________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О. физического лица (полностью)

Место жительства __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность__________________________________________________

                                                                        (наименование)

серия __________________ номер _________________________ выдан _____________________

____________________________________________________________________ ______________

                                                   (дата, кем, когда)

Для юридического лица ______________________________________________________________

                                             (наименование и место нахождения заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

(государственный регистрационный номер записи о гос. регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером ________________________________, находящегося по адресу (описание местоположения, адресный ориентир) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________

Цель установления сервитута _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Срок действия сервитута: с _______________ по _________________.

Приложения:

1.

2.

_.

Выражаю согласие в использовании моих персональных данных при рассмотрении вопроса по существу.

Заявитель _____________________                     "___" ____________ 20__ года

               (подпись заявителя)

Результат рассмотрения запроса прошу:

	выдать на руки
	направить по почте
	личная явка в МФЦ