Приложение 2. Личный листок по учету кадров

Приложение 2
к Положению о резерве
управленческих кадров
для замещения должностей
руководителей муниципальных
учреждений и муниципальных
предприятий города Ханты-Мансийска

Место для фотографии

Личный листок по учету кадров

1. Фамилия _______________________________________________________

Имя ____________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________

2. Если изменяли Фамилию, Имя или Отчество, то укажите их, год и причину изменения

__________________________________________

3. Пол____________

4. Дата рождения _________________________________________

                                       (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

6. Национальность ________________________________________________

7. Гражданство ___________________________________________________

8. Образование ___________________________________________________

(высшее, среднее специальное, среднее, неполное среднее, начальное профессиональное, начальное)

Год окончания	Наименование учебного заведения и его местонахождение	Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная и др.)	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

9. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

                                       (с указанием даты присвоения и номеров дипломов)

____________________________________________________________________ __________________

10. Какими иностранными языками владеете __________________________

________________________________________________________________

 (читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу и работу по совместительству).

При заполнении данного пункта учреждения, организации или предприятия необходимо указывать без сокращения и именовать так, как они назывались в период Вашей работы.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Адрес местонахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Адрес местонахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

12. Пребывание за границей (работа, служебная командировка, поездка с делегацией)
Месяц и год		Страна
с какого времени	по какое время		Цель пребывания

13. Участие в выборных органах, общественных организациях, творческих
Местонахождение	Наименование выборного органа, общественной организации	В качестве кого	Год
выборного органа, общественной организации			вступления	выбытия

14. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _______________

_______________________________________________________________

15. Какие имеете государственные награды или ведомственные __________

________________________________________________________________

              (наименование министерства, ведомства)

16. Семейное положение на момент заполнения личного листка __________

Ваши ближайшие родственники (мать, отец, муж, жена, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

17. Номер страхового свидетельства Государственного пенсионного фонда

___________ - __________ - ___________ - ___________

18. Данные паспорта: Серия ______ Номер ______ Кем выдан ___________

___________________________________Дата выдачи __________________

19. Данные загранпаспорта: ________________________________________

________________________________________________________________

20. Почтовый индекс и адрес по месту регистрации (прописки), телефон:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

21. Почтовый индекс и адрес по фактическому месту проживания, телефон:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

22. Дополнительные сведения, дающие право на получение льгот: ________

____________________________________________________________________ ________

(участник войны, наличие инвалидности, участник ликвидации Чернобыльской аварии, наличие детей)

________________________________________________________________

     (мать-одиночка, для пенсионеров указать вид пенсии и др.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

23. Страховой полис обязательного медицинского страхования:

серия __________ номер ___________________________________________

Кем выдан ____________________________ Дата выдачи _______________

24. Обязуюсь о всех последующих изменениях (адреса, семейного положения, рождения детей, образовании и др.) сообщать для внесения дополнений.

"___" ____________ 20___ г. Личная подпись ______________

Сведения, указанные в личном листке по учету кадров, сверены с паспортом, трудовой книжкой, документами об образовании, военным билетом заполняющего.

                                         ___________________________ ______

                                         (подпись, Ф.И.О. должностного лица)