Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Оказание финансовой поддержки

субъектам малого и среднего предпринимательства и

организациям, образующим инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства"

Главе города

Нижневартовска

______________________

от ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас предоставить и перечислить на счет N____________________ субсидию на компенсацию затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с __________________________________________

____________________________________________________________________ .

Сумма произведенных затрат составляет ________________________ руб.

Количество занятых рабочих мест на дату обращения составляет _______.

Предпринимательская деятельность не находится на стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Достоверность представленной информации подтверждаю.

_________ _________________ ________________________________

     (дата)         (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.