Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Оказание финансовой поддержки

субъектам малого и среднего предпринимательства и

организациям, образующим инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства"

Главе города

Нижневартовска

______________________

от ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить и перечислить на счет N_________________ субсидию на компенсацию затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с __________________________________________

____________________________________________________________________ .

Сумма произведенных затрат составляет ________________________ руб.

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки представляю следующие сведения:

1. Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: ________________

____________________________________________________________________

2. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя - получателя поддержки: _______________________________

____________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________

4. Пенсионный номер страхователя: ________________ (для юридических лиц), номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования: _________________ (для индивидуальных предпринимателей).

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________

6. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть), что подтверждается сведениями, размещенными в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства.

7. Количество занятых рабочих мест на дату обращения составляет _____.

Предпринимательская деятельность не находится на стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрации города Нижневартовска, организациями автономного округа, образующими инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

_________ _________________ ________________________________

    (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.