Приложение 3. Запрос на получение разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания (за исключением объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации), за исключением разрешений на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче разрешений на содержание и разведение
объектов животного мира в полувольных условиях
и искусственно созданной среде обитания (за
исключением объектов животного мира, занесенных
в Красную книгу Российской Федерации), за
исключением разрешений на содержание и
разведение объектов животного мира в полувольных
условиях и искусственно созданной среде обитания,
находящихся на особо охраняемых природных
территориях федерального значения

Директору Департамента

недропользования и природных ресурсов

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Запрос
на получение разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания (за исключением объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации), за исключением разрешений на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения

1. Данные о заявителе:

____________________________________________________________________ ______________

           (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма

____________________________________________________________________ ______________

           и местонахождение (почтовый индекс, адрес, номер контактного телефона)

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), юридический и фактический адреса, паспортные данные, номер контактного телефона)

____________________________________________________________________ ______________

2. Перечень видов животных и их количество (русское и латинское название):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3. Цель содержания и разведения: ___________________________________________________

4. Место размещения территории:

____________________________________________________________________ ______________

(район, границы и площадь территории, планируемые для полувольного содержания животных)

____________________________________________________________________ ______________

5. Запрашиваемый срок разрешения

____________________________________________________________________ ______________

6. Способ получения разрешения

____________________________________________________________________ ______________

7. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента недропользования и природных ресурсов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), передачу персональных данных третьей стороне, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________ Подпись заявителя **   "____" ___________ 20__ г.

<**> Для юридических лиц - подпись руководителя, заверенная печатью.