Приложение 5. Акт на исполнение разрешения на производство земляных работ

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ
на межселенной территории Советского района"

Акт
на исполнение разрешения на производство земляных работ
от "___" ____________ 20___ г.

Название объекта:

____________________________________________________________________ ___________

                  (в соответствие разрешению на строительство)

Застройщик (заказчик):

____________________________________________________________________ ___________

Проектная документация разработана

____________________________________________________________________ ___________

                             (наименование проектной организации)

Адрес объекта:

____________________________________________________________________ ___________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ ___________

                                 улица, дом, корпус, строение)

Строительство осуществлялось на основании разрешения

____________________________________________________________________ ___________

от "____" ___________ 20 г. N ________

Генеральный подрядчик:

____________________________________________________________________ ___________

(подрядные организации по видам работ, в случае осуществления работ по договору подряда)

Объект имеет следующие основные показатели мощности, производительности, производственной площади, протяженности, вместимости, объему, пропускной способности, провозной способности, число рабочих мест и т. п.

Показатели (строительный объем, общая площадь, диаметр, протяженность, мощность, производительность и т.п.)	Единица измерения	По проекту	Фактически

Заключение:

Подтверждаем, что параметры построенного объекта

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

соответствуют техническим регламентам и проектной документации.

Работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

асфальтобетонное покрытие _______________________________________________________

(восстановлено или не нарушалось, указать)

отмостка (бортовой камень) _______________________________________________________

восстановление благоустройства ___________________________________________________

восстановление озеленения _______________________________________________________

восстановление малых архитектурных форм _________________________________________

восстановление технических сооружений ___________________________________________

прочие нарушения _______________________________________________________________

Приложение: (в соответствии с пунктом 3.2. настоящего порядка)

_______________________________ _________________ ______________________________

         (застройщик)                        (подпись)                             (Ф.И.О.)

"____" ____________ 20___г.

М.П.

____________________________ _____________________ _____________________________

            (генподрядчик)               (подпись)                         (Ф.И.О.)

"____" ____________ 20___г.

М.П.