Приложение 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ
на межселенной территории Советского района"

кому: _________________________________

от кого: _______________________________

(наименование юридического лица

и Ф.И.О. руководителя

_______________________________________

или Ф.И.О. физического лица - застройщика,

_______________________________________

_______________________________________

ИНН, юридический и почтовый адреса,

адрес регистрации

_______________________________________

контактный телефон)

Заявление
на получение разрешения на производство земляных работ

Застройщик:

____________________________________________________________________ ___________

                           (наименование организации, адрес, телефон)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ ___________

                            (Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ___________

Прошу разрешить производство земляных работ на земельном участке площадью ____ кв. м, расположенный по адресу:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории __________ кв. м, с нарушением газонов, скверов __________ кв. м.

Наименование и виды работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

                                          (адрес, телефон)

N договор:

____________________________________________________________________ ___________

Подрядная организация:

____________________________________________________________________ ___________

                                           (адрес, телефон)

____________________________________________________________________ ___________

           (Ф.И.О. ответственного за производство земляных работ (от подрядчика))

____________________________________________________________________ ___________

                                       (должность, телефон)

____________________________________________________________________ ___________

Начало производства работ:

____________________________________________________________________ ___________

Окончание работ:

____________________________________________________________________ ___________

Обязательства: объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Приложение: в соответствии с пунктом 2.4. настоящего порядка.

____________________________ _________________ _________________________________

            (должность)                (подпись)                     (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.