Приложение 4. Заявление на закрытие разрешения на производство земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ
на межселенной территории Советского района"

кому: _________________________________

от кого: _______________________________

(наименование юридического лица и Ф.И.О.

руководителя

______________________________________

или Ф.И.О. физического лица - застройщика

______________________________________

______________________________________

ИНН, юридический и почтовый адреса,

адрес регистрации

______________________________________

контактный телефон)

Заявление
на закрытие разрешения на производство земляных работ

Застройщик:

____________________________________________________________________ ___________

                 (наименование организации, адрес, телефон)

____________________________________________________________________ ___________

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ ___________

                                  (Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ___________

Прошу закрыть разрешение на производство земляных работ законченного строительством объекта

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Работы выполнялись:

____________________________________________________________________ ___________

                     (организация, осуществлявшая работы, адрес, телефон)

В соответствии с договором от "___ " _________ 20___г. N ________

____________________________________________________________________ ___________

Работы выполнены согласно акту от "___" _________ 20___г. N _______

_______________________________ _________________ ______________________________

              (должность)                      (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.