Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 31 марта 2017 г. N 2240

Директору МКУ "УДОУ" Мурашовой И.А.
от ________________________________________________
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
документ, удостоверяющий личность
__________ ________ N __________, выдан ____________
(когда)
__________________________________________________
(кем)

проживающего(ей) по адресу: ________________________
_______________________________________________,
контактный телефон: ________________________________

Заявление

Прошу включить ________________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ____________

  (число, месяц, год рождения, серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении)

____________________________________________________________________ ____________

                      (адрес фактического проживания ребенка в городе Сургуте)

в реестр детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования (далее - реестр).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ____________

2.__________________________________________________________________ ____________

3.__________________________________________________________________ ____________,

в том числе подтверждающие право на первоочередное/внеочередное получение места

                                                  (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

Подпись _________ Фамилия, инициалы_______________

Прошу учитывать указанные мной желаемый год приема (зачисления) в образовательную организацию и желательные образовательные организации: _________________________________

____________________________________________________________________ ____________

     (желаемый год зачисления приема (зачисления) в образовательную организацию)

____________________________________________________________________ ____________

       приоритетная и дополнительные желательные образовательные организации)

Потребность в выдаче сертификата на право финансового обеспечения места в частной организации, осуществляющей деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования на основании соответствующей лицензии:

ЕСТЬ

______________/__________________

НЕТ

_______________/____________________

                   (подпись/фамилия и инициалы рядом с нужным ответом)

Информацию о включении (об отказе включения) ребенка в реестр, а также касающуюся вопросов направления ребенка в образовательную организацию, прошу сообщать мне следующим способом (возможно несколько вариантов, отметить нужные):

		- электронной почтой по адресу (при наличии):__________________________________

		- по телефону(ам) (обязательно для заполнения):________________________________

Логин и пароль для входа в личный кабинет на сайте http:/detsad.admhmao.ru:8080/inqry-inquirer/

Получил

___________/__________________

Не получил

__________/_________________

                      (подпись/фамилия и инициалы рядом с нужным ответом)

Даю свое согласие на обработку своих, а также ребенка, чьи интересы представляю, персональных данных, на следующих условиях:

- оператор -МКУ "УДОУ";

- лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора - муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута"; организации, осуществляющие образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования;

- цель - предоставление услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сад)"; учет детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования;

- перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные, указанные в данном заявлении;

- перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), передача такой информации в муниципальные образовательные организации, департамент образования Администрации города либо иным третьим лицам, в случаях, установленных правовыми документами вышестоящих органов и законодательством Российской Федерации;

- срок, в течение которого действует согласие, - бессрочно.

Подтверждаю, что мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить указанные персональные данные, а также мне известно, что в соответствии с законодательством Российской Федерации оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия, так как обработка персональных данных необходима для предоставления услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования (детские сады)", а также для достижения целей, предусмотренных для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на оператора функций, полномочий и обязанностей. _____________/_____________________

                                       (подпись/фамилия и инициалы)

______________________/___________________________ "____"_____________20___г.

              (подпись/фамилия, инициалы)

Заявление принято:

__________________________________/____________________/____________ _____

     (дата)   (должность/фамилия, инициалы/подпись лица, принявшего заявление)