Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации г. Сургута
от 4 апреля 2017 г. N 2337

Приложение 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
муниципального контроля "Муниципальный контроль
за рациональным использованием и охраной недр
при пользовании недрами для целей разведки
и добычи общераспространенных полезных
ископаемых, а также строительства и
эксплуатации подземных сооружений местного
и регионального значения"

____________________________________________________________________ ______________

                             (наименование органа муниципального контроля)

________________________ (место составления акта)

"___" __________ 20___ г. (дата составления акта) _______________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N __________

По адресу/адресам: _______________________________________________________________

                                       (место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

                      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________________________ проверка в отношении:

                       (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _____________

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                    индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность____

"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________________

                                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                          (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ____________

                        (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ____________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ __________

нарушений не выявлено ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена, (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

_______________________________________ (подпись уполномоченного индивидуального предпринимателя, его представителя юридического лица, уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ (подпись проверяющего)

_______________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________________

____________________________________________________________________ __________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ______________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________

____________________________________________________________________ _______

     (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)