Приложение. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию средств регулирования дорожного движения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 1 августа 2017 г. N 6846 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку предоставления
субсидии на финансовое обеспечение
(возмещение) затрат по содержанию
средств регулирования дорожного движения

С изменениями и дополнениями от:

1 августа 2017 г.

Заявка
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию средств регулирования дорожного движения

Получатель субсидии, имеющий право на получение субсидии

____________________________________________________________________ ______

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                         (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 201__году субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию средств регулирования дорожного движения.

Сумма, заявленная на получение субсидии ___________________________________

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): __________________________________________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

Юридический адрес: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Фактический адрес:________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Наименование банка: ______________________________________________________

Р/сч.: ___________________________________________________________________

К/сч.: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: __________________

Контакты (тел., e-mail): ____________________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на __.___.____г.:

2.1. Не имеет просроченную задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами.

2.2. Не имеет иной просроченной задолженности перед местным бюджетом (в случае ее отсутствия, при наличии - имеет график погашения просроченной задолженности перед местным бюджетом, согласованный Администрацией города).

2.3. Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя).

2.4. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

2.5. Не получает бюджетные средства из местного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию средств регулирования дорожного движения.

Подтверждаю__________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

М.П.