Приложение. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию объектов похоронного обслуживания

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 1 августа 2017 г. N 6843 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку предоставления
субсидии на финансовое
обеспечение (возмещение)
затрат по содержанию объектов
похоронного обслуживания

С изменениями и дополнениями от:

1 августа 2017 г.

Заявка
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию объектов похоронного обслуживания

Получатель субсидии, имеющий право на получение субсидии: ________________

____________________________________________________________________ _____

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                    (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 201 __ году субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию объектов похоронного обслуживания.

Сумма, заявленная на получение субсидии __________________________________

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): _________________________________________________________

ИНН/КПП: _______________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Фактический адрес: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Наименование банка: _____________________________________________________

Р/сч.: __________________________________________________________________

К/сч.: __________________________________________________________________

БИК: ___________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: _________________

Контакты (телефон, e-mail): _______________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на __.___.____г.:

2.1. Не имеет просроченную задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами.

2.2. Не имеет иной просроченной задолженности перед местным бюджетом (в случае ее отсутствия, при наличии - имеет график погашения просроченной задолженности перед местным бюджетом, согласованный Администрацией города).

2.3. Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя).

2.4. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

2.5. Не получает бюджетные средства из местного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию объектов похоронного обслуживания.

Подтверждаю__________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

М.П.