Приложение N 1. Форма заявления для юридических лиц

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление информации об
объектах культурного наследия
регионального или местного значения,
находящихся на территории
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры и включенных в единый
государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов
Российской Федерации"

Форма заявления для юридических лиц
(на бланке организации)

Руководителю Службы государственной охраны

объектов культурного наследия

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

__________________________________________

                                                                                                  (Ф.И.О. руководителя)

Прошу предоставить информацию * об объекте культурного наследия (памятнике истории и

культуры) _________________________________________________________________________ _

                                       (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: ___________________________________________________________

                                                 (адрес (местонахождение) объекта культурного наследия)

			сведения о наименовании объекта;
			сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате основных изменений
			(перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с ним исторического события;
			сведения о местонахождении объекта;
			сведения о категории историко-культурного значения объекта;
			сведения о виде объекта;
			описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр
			и подлежащих обязательному сохранению (далее - предмет охраны);
			описание границ территории объекта;
			фотографическое изображение объекта;
			сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта
			культурного наследия в реестр;
			номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта
			культурного наследия в реестр.

Документы буду получать лично (прошу выдать уполномоченному лицу, действующему по

доверенности; направить по почте; на электронный адрес e-mail).

                    (должность)                       (подпись)                      (расшифровка подписи)

(Ф.И.О. исполнителя,

контактный телефон)

* нужное отметить