Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Организация отдыха
детей в каникулярное время"

Уведомление:                                                                В ______________________________

N _____ от __________                                                       _______________________________

                                                                                  _______________________________

                                                                                          (Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку, место в организации, обеспечивающей отдых и оздоровление детей, моему ребенку:

____________________________________________________________________ ______________

                               (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления ______________________________________________________

Территория:_________________________________________________________ ______________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)______________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь,

по форме N 079/у, N 076/у.

копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные

организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в __________________________________________________________________

                 (указать наименование Департамента, Комитета, Учреждения)

в МФЦ

посредством почтовой связи по адресу:_________________________________

____________________________________________________________________ _____

в форме электронного документа на адрес электронной почты:_____________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ ______________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)