Приложение 2. Заявка на сопровождение организованной группы детей медицинским работником

Приложение 2
к Порядку N 1

                                Заявка

             на сопровождение организованной группы детей

                         медицинским работником

                                Главному врачу __________________________

                                   (наименование медицинского учреждения)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                            (должность, руководителя, его

                                                        фамилия инициалы)

                                _________________________________________

     Прошу  обеспечить  сопровождение  медицинским  работником  в  период

с __ ______ 20___ г. по __ ______ 20__ г.

группы детей ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (социальная группа, количество)

по маршруту _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

до места проведения мероприятия _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О результатах рассмотрения прошу сообщить по адресу ________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес, телефон (факс), адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

_______________ ____________________

     (дата)           (подпись)