Приложение 1. Сведения об организации, осуществляющей розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1
к порядку информирования об организациях
и индивидуальных предпринимателях,
осуществляющих розничную продажу алкогольной
продукции в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,
об официальном опубликовании
муниципального правового акта
об определении границ прилегающих территорий,
на которых не допускается розничная
продажа алкогольной продукции

Сведения об организации,
осуществляющей розничную продажу алкогольной продукции

Номер лицензии, соответствующий номеру записи в государственном сводном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции:_________________, номер бланка лицензии:_____________________
Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию:
ИНН организации:
Полное наименование организации:
Адрес (место нахождения) организации:
Адрес электронной почты организации:
Основание выдачи лицензии:
Период действия лицензии: с __________ по __________
Статус лицензии:
Места нахождения обособленных подразделений организации, осуществляющих лицензируемый вид деятельности:
N п/п	КПП	Наименование	Адрес