Приложение 3. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 3

к административному регламенту исполнения

муниципальной функции по осуществлению муниципального

контроля за сохранностью автомобильных дорог

местного значения в границах города Нижневартовска

Оформляется на бланке управления муниципального контроля
администрации города

АКТ
о невозможности проведения проверки
N________

г. Нижневартовск

"___"__________ 20__ года ______ час. ________ мин.

По адресу:

                                                  (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: ________________

____________________________________________________________________ _

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на основании: ______________________________________________________________________

                             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (указать причины невозможности проведения проверки)

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись проверяющего)
	"____"__________ 20___ года