Приложение 3. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 3

к административному регламенту исполнения

муниципальной функции по осуществлению

муниципального жилищного контроля

на территории города Нижневартовска

Оформляется на бланке управления муниципального контроля

администрации города

АКТ
о невозможности проведения проверки
N________

г. Нижневартовск

"___" _________ 20__ года ______ час. ________ мин

По адресу: ___________________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: _____________

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на основании: ________________________________________________________

                       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с __________________________________________________________

__________________________________________________________________

                (указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"____"__________ 20___ года