Приложение 4. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований в отношении муниципального жилищного фонда

Приложение 4

к административному регламенту исполнения

муниципальной функции по осуществлению

муниципального жилищного контроля на

территории города Нижневартовска

Оформляется на бланке

управления муниципального контроля администрации города

АКТ
проверки соблюдения гражданами обязательных требований в отношении муниципального жилищного фонда
N________

г. Нижневартовск

"___" _________ 20__ года ______ час. ________ мин

По адресу: ___________________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________

_________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество присутствующего при проведении проверки)

Граждане, проживающие в муниципальном жилом помещении на законных основаниях:

______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина, основание проживания)

В ходе проверки установлено:________________________________________

__________________________________________________________________

(указать информацию о наличии / отсутствии нарушений обязательных требований)

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"____"__________ 20___ года