Приложение 3. Заявление о снятии с учета

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в
собственность для индивидуального
жилищного строительства из земель,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
однократно бесплатно отдельным
категориям граждан"

                     В __________________________________________________

                          (указать наименование уполномоченного органа)

                     от _________________________________________________

                                       (ФИО гражданина)

                     ____________________________________________________

                        (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                     ____________________________________________________

                     почтовый адрес: ____________________________________

                     ____________________________________________________

                     телефон ____________________________________________

                     адрес электронной почты: ___________________________

                                Заявление

                            о снятии с учета

     Прошу снять меня ___________________________________________________

                                        (указать ФИО)

и членов моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

и т.д.

     с  учета  граждан,  желающих  бесплатно приобрести земельные участки

для индивидуального жилищного строительства.

     Настоящим  сообщаю,  что  я  и  члены  моей  семьи  приняты  на учет

граждан,    желающих    бесплатно    приобрести   земельные  участки  для

индивидуального жилищного строительства, решением от "__" _______ ____ г.

N_______; учетный номер ___________.

     Настоящим  подтверждаю(ем)  полноту  и  достоверность представленных

сведений  подтверждаю(ем)  и  не  возражаю(ем) против проведения проверки

представленных   мной(нами)  сведений,  а  также  обработки  персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Документ, являющийся  результатом  предоставления  муниципальной  услуги,

прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в _____________ (указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи *

/-\

\-/ в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем

    заявлении

     *  указывается  при наличии возможности предоставления муниципальной

услуги в электронной форме

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) __________________________________ ____________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

подписи членов семьи  совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от

14 до 18 лет:

1) ___________________________________________ ________________;

        (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)

2) ___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__г.

_______________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)