Приложение 2. Заявление о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства отдельным категориям граждан

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в
собственность для индивидуального
жилищного строительства из земель,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
однократно бесплатно отдельным
категориям граждан"

                     В __________________________________________________

                          (указать наименование уполномоченного органа)

                     от _________________________________________________

                                       (ФИО гражданина)

                     ____________________________________________________

                        (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                     ____________________________________________________

                     почтовый адрес: ____________________________________

                     ____________________________________________________

                     телефон ____________________________________________

                     адрес электронной почты: ___________________________

                                Заявление

     о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка,

  предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства

                       отдельным категориям граждан

Прошу предоставить в собственность ______________________________________

                                                (указать ФИО)

и членов семьи (указывается при наличии членов семьи):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

и т.д.

земельный  участок,  предоставленный мне (членам моей семьи) в аренду для

индивидуального жилищного строительства по договору аренды N ____________

от "___" ____________ г.

с________________________________________________________________________

     (указать наименование органа, с которым заключен договор аренды)

площадью _______, кадастровый номер ______________________________, адрес

(местоположение) земельного участка: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан,

желающих  бесплатно  приобрести  земельные  участки  для  индивидуального

жилищного строительства, решением от "___" ___________ ____ г. N _______;

учетный номер ___________.

     Настоящим подтверждаю(ем):

     -  до  момента  подачи  настоящего заявления я и члены моей семьи не

реализовали   свое  право  на  бесплатное  приобретение  в  собственность

земельного  участка  для  строительства  индивидуального  жилого  дома  в

соответствии  с Порядком  бесплатного предоставления земельных участков в

собственность    граждан  для  индивидуального  жилищного  строительства,

установленным  Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000

N 26-оз    "О    регулировании    отдельных    земельных    отношений   в

Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

     -  полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и

не  возражаю(ем)  против  проведения  проверки  представленных мной(нами)

сведений,   а  также  обработки  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

   Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в _____________ (указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи *

/-\

\-/ в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем

    заявлении

     *  указывается  при наличии возможности предоставления муниципальной

услуги в электронной форме

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) __________________________________ ____________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

подписи членов семьи  совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от

14 до 18 лет:

1) ___________________________________________ ________________;

        (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)

2) ___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__г.

_______________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)