Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат по доставке грубых кормов

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
в целях возмещения затрат
по доставке грубых кормов

В Уполномоченный орган

____________________________________

от___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат по доставке грубых кормов.

Сведения о субъекте

1. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес
2.1. Юридический	2.2. Фактический (если отличается)
Населенный пункт_____________________________ улица______________________________ N дома ____________, N кв. _________	Населенный пункт______________________ улица______________________ N дома ___________, N кв. ______
3. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

Настоящим даю согласие на обработку персональных данных.

Настоящим подтверждаю, что осуществляю деятельность и имею регистрацию на территории Ханты-Мансийского, не имею задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Подпись заявителя (законного представителя)

_________________________________

МП             (расшифровка подписи)

                                          Дата заполнения________________