Приложение. Заявка на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
частным организациям, осуществляющим
образовательную деятельность
по реализации образовательных программ
дошкольного образования, расположенным
на территории города Ханты-Мансийска,
на создание условий для осуществления
присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Заявка
на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей
в ______ году

1. Наименование частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования

________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма организации

________________________________________________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации

________________________________________________________________

4. Основные сферы деятельности организации

________________________________________________________________

5. Территория деятельности организации

________________________________________________________________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса)

________________________________________________________________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

_______________________________________________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта)

________________________________________________________________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес)

________________________________________________________________

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования:

Месяц	Количество сертификатов, ед.	Месяц	Количество сертификатов, ед.	Месяц	Количество сертификатов, ед.
январь		май		сентябрь
февраль		июнь		октябрь
март		июль		ноябрь
апрель		август		декабрь

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ рублей

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации

Руководитель организации ____________ ________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.