Приложение 5. Заявление об аннулировании охотничьего билета

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче и аннулированию охотничьих билетов
единого федерального образца

Руководителю отдела предоставления прав

пользования объектами животного мира

Управления по использованию объектов животного

мира Департамента недропользования и природных

ресурсов Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

___________________________________

                                                                                                   (ФИО)

Заявление
об аннулировании охотничьего билета

Я, _________________________________________________________________________ ______,

                                            (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения ______________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________,

учетные серия и номер охотничьего билета____________________________________________,

номер контактного телефона_________________________________________________________,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты ______________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

данные основного документа,

удостоверяющего личность __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

прошу выдать охотничий билет.

К заявлению прилагаю охотничий билет, подлежащий аннулированию.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________	_____________	___________________________________________
дата	подпись	расшифровка подписи