Приложение 4. Заявление об уточнении вида и (или) принадлежности платежей

Приложение 4
к порядку осуществления бюджетных
полномочий администраторами доходов
бюджета и администраторами источников
финансирования дефицита бюджета городского
округа город Сургут, подведомственными главному
администратору доходов и источников финансирования
дефицита бюджета Администрации города Сургута

Кому: ___________________________________________________
(наименование администратора доходов бюджета города Сургута)
от _______________________________________________________
(Ф.И.О. плательщика полностью)

Заявление
об уточнении вида и (или) принадлежности платежей

В связи с _______________________________________________________________________

                        (причина уточнения вида и (или) принадлежности платежей)

прошу уточнить реквизиты платежного документа о перечислении платежей в бюджет города Сургута

Платежный документ								Изменить на
наименование	номер	дата	получатель		код по		Сумма (рублей, копеек)	получатель		код по		Сумма (рублей, копеек)
			ИНН	КПП	ОКТМО	КБК		ИНН	КПП	ОКТМО	КБК
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Подпись плательщика

_________________ (подпись)

___________________________________ (расшифровка подписи)

"_____" _______________ 20___ г.