Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление разрешения на

условно разрешенный вид использования земельного

участка или объекта капитального строительства"

Председателю комиссии по градостроительному зонированию

(комиссии по подготовке проекта Правил землепользования

и застройки) территории города Нижневартовска

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество;

наименование организации)

________________________________

(юридический адрес или фактический адрес)

________________________________

(контактный телефон)

заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства), расположенного по адресу:

______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(город, улица, проспект, переулок и т.д.; кадастровый номер земельного участка)

для _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                  (наименование объекта)

Способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной услуги:

______________________________________________________________

Приложение:

(не заполняется в случае подачи документов в МФЦ (в МФЦ выдается расписка))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ____________________