Приложение. Заявка на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Приложение

к порядку предоставления субсидии на создание

условий для осуществления присмотра и ухода за детьми,

содержания детей в частных организациях, осуществляющих

образовательную деятельность по реализации

образовательных программ дошкольного образования

Заявка
на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей в ______ году

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования:

______________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма организации: ____________________

____________________________________________________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации: _____________

____________________________________________________________________

4. Основные сферы деятельности организации: ______________________

____________________________________________________________________

5. Территория деятельности организации: ___________________________

____________________________________________________________________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса): _______________

____________________________________________________________________

7. Контактная информация организации (телефон, факс, адрес электронной почты):

__________________________________________________________

8. Руководитель организации (фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты):

__________________________________________________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес): ___________

____________________________________________________________________

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)
январь		май		сентябрь
февраль		июнь		октябрь
март		июль		ноябрь
апрель		август		декабрь

11. Запрашиваемая сумма субсидии: _________________________ рублей.

Дата составления заявки: "___" __________ 20____ г.

Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации; организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.

Руководитель организации _________________ ________________________

                                        (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.