Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации муниципального образования
города Нижневартовска
от 11 мая 2017 г. N 695

Заявление
на участие в ежегодном городском конкурсе общественно значимых проектов социально ориентированных некоммерческих организаций

____________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон, сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсе
Наименование проекта
Место реализации проекта
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта
Основные цели и задачи проекта
Общественно полезный эффект от реализации проекта (описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта)
Целевая аудитория проекта (в том числе охват аудитории (чел.))
Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что на момент подачи заявки некоммерческая организация не находится в процессе реорганизации и (или) ликвидации, банкротства.

Подтверждаю, что деятельность некоммерческой организации осуществляется на территории города Нижневартовска.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке.

____________________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя некоммерческой организации)

____________________ (подпись)

"_____" __________ 20___ г. М.П.