Приложение 1. Заявка

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета города Нижневартовска
на финансовое обеспечение затрат по
благоустройству территорий, прилегающих
к многоквартирным домам

В департамент

жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Нижневартовска

__________________________________

(от кого)

адрес: ____________________________

"_____" ________________ 20_____ г.

заявка.

Прошу рассмотреть возможность включения многоквартирного дома N _____ по улице __________________, _________ года ввода в эксплуатацию, в перечень многоквартирных домов для выполнения работ по благоустройству территории, прилегающей к многоквартирному дому, с предоставлением субсидии в сумме: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ рублей.

                                        (сумма цифрами и прописью)

Стоимость выполнения работ (руб.)	Год проведения последнего ремонта с указанием источника финансирования и объема ремонтных работ (частичный или в полном объеме)	Степень разрушения дорожного покрытия (% от общей площади дорожного покрытия)	Скопление воды на проездах, тротуарах, местах стоянки автотранспортных средств в период таяния снега и дождей (% от общей площади проездов, тротуаров, мест стоянки автотранспортных средств)	Количество малых архитектурных форм, требующих замены или ремонта (% от общего количества)	Количество ограждений, требующих замены или ремонта (% от общего количества)	Доля средств собственников помещений в многоквартирном доме в финансировании расходов на благоустройство территории (%)	Процент сбора платежей по дому за жилищно-коммунальные услуги в среднем за последние 12 месяцев

К заявке прилагаются следующие документы:

- схема выполнения работ;

- акт обследования технического состояния территории, прилегающей к многоквартирному дому;

- информация о работах по благоустройству территории, прилегающей к многоквартирному дому, проводимых за последние 12 лет;

- копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме;

- дефектная ведомость;

- предварительные сметные расчеты;

- копия ситуационного плана, согласованного с ресурсоснабжающими организациями;

- справка о финансовой дисциплине собственников (нанимателей) помещений в многоквартирном доме.

Руководитель

управляющей организации ___________________________ _________________

                                   (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

М.П.