Приложение 1. Согласие на прохождение добровольного психофизиологического исследования с применением полиграфа

Приложение 1
к Положению о проведении
добровольных психофизиологических исследований
с применением полиграфа в отношении граждан
Российской Федерации при назначении на
должность государственной гражданской службы
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
и государственных гражданских служащих
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Согласие
на прохождение добровольного психофизиологического исследования с применением полиграфа

Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

даю добровольное согласие на прохождение психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее - исследование).

Я ознакомлен(-а) с целями исследования и положением о его проведении, утвержденным распоряжением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от ____ N ___ "Об организации проведения добровольных психофизиологических исследований с применением полиграфа в отношении граждан Российской Федерации при назначении на должность государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и государственных гражданских служащих Ханты-Мансийского автономного округа - Югры".

Мне разъяснено, что:

исследование может быть проведено только после дачи мной настоящего согласия;

перед исследованием я буду ознакомлен(-а) с тематикой вопросов, которые будут заданы мне в процессе проведения исследования, а также уведомлен(-а) о возможности участия в редактировании формулировок задаваемых мне в ходе исследования вопросов до полного понимания их смысла и возможности отказа отвечать на любой из задаваемых мне в ходе исследования вопросов, а также от дальнейшего участия в проведении исследования;

информация, полученная в ходе исследования, не подлежит разглашению или использованию в целях, не предусмотренных положением проведения добровольных психофизиологических исследований с применением полиграфа, утвержденным распоряжением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от ____ N ____ "Об организации проведения добровольных психофизиологических исследований с применением полиграфа в отношении граждан Российской Федерации при назначении на должность государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и государственных гражданских служащих Ханты-Мансийского автономного округа - Югры".

Я подтверждаю, что причин, препятствующих прохождению исследования, не имеется.

Свое решение на прохождение исследования принимаю добровольно, без принуждения и давления с чьей-либо стороны.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Я подтверждаю, что не имею претензий к специалисту, проводившему исследование. (1)
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

(1) Заполняется после прохождения исследования