Приложение 1. Анкета

Приложение 1
к Положению

АНКЕТА

1. Фамилия			Место для фотографии
Имя
Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Учёная степень, учёное звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что (при поступлении заполняется на государственную гражданскую службу Российской Федерации)

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в своё время, военную службу указывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

10. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сёстры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

11. Ваши предыдущие руководители, которые могут предоставить рекомендации, характеристики о Вас

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

              (фамилия, имя, отчество, должность. номер телефона)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________________________

____________________________________________________________________ _____________

13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

14. Паспорт или иной документ, его заменяющий ____________________________________

                                                             (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

16. ИНН (если имеется) __________________________________________________________

17. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) __________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

18. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений могут повлечь отказом в избрание меня в Общественный совет.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"____" ____________________ 20 ___ г.

Подпись _________________

"____" ____________________ 20 ___ г.
		(подпись лица, принявшего документы)