Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Положению
АНКЕТА
1. Фамилия |
|
|
Место для фотографии |
Имя |
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) |
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) |
|
Направление подготовки или специальность по диплому |
|
Квалификация по диплому |
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) |
|
Учёная степень, учёное звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
7. Были ли Вы судимы, когда и за что (при поступлении заполняется на государственную гражданскую службу Российской Федерации) |
|
8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в своё время, военную службу указывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ________________________
____________________________________________________________________ __________
____________________________________________________________________ __________
10. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сёстры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число, месяц и место рождения |
Место работы (наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Ваши предыдущие руководители, которые могут предоставить рекомендации, характеристики о Вас
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество, должность. номер телефона)
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________________________
____________________________________________________________________ _____________
13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
14. Паспорт или иной документ, его заменяющий ____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
16. ИНН (если имеется) __________________________________________________________
17. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) __________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
18. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений могут повлечь отказом в избрание меня в Общественный совет.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"____" ____________________ 20 ___ г. |
Подпись _________________ |
"____" ____________________ 20 ___ г. |
|
|
|
(подпись лица, принявшего документы) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.