Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции
объектов капитального строительства,
расположенных на территории
муниципального образования
городской округ город Сургут

кому: департамент архитектуры и градостроительства
от кого:_____________________________________________
(наименование юридического лица и Ф.И.О. руководителя
_____________________________________________________
или Ф.И.О. физического лица - застройщика, планирующего
_____________________________________________________
осуществлять строительство, реконструкцию,
_____________________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес регистрации
_____________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты,
_____________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Прошу выдать разрешение на строительство/ реконструкцию объекта

____________________________________________________________________ _____________

                                             (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

                                            (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

                       (город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ _____________

сроком на ____________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании градостроительного плана земельного участка N _________________________, утвержденного постановлением Администрации города от ______________ N _________.

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, реквизиты документа (свидетельство на право собственности, договор аренды и прочее)

_________________________ от ___________________ N ___________________________

Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции): постановление Администрации города от ________________ N _______

____________________________________________________________________ _____________

                                    (наименование, реквизиты документа)

Технико-экономические показатели жилого дома:

____________________________________________________________________ _____________

                (планируемые показатели строительства, реконструкции)

этажность ____________________________, площадь застройки ___________________ кв. м

общая площадь _________________ кв. м, строительный объем ___________________ куб. м

Материалы основных конструктивных элементов:

фундамент ____________________________ стены ___________________________________

перекрытия ___________________________ кровля ___________________________________

цветовое решение внешнего облика ________________________________________________

Инженерное обеспечение (точка подключения, ТУ):

электроснабжение ____________________ водоснабжение ____________________________

               (централизованное и прочее)         (централизованное, скважина и прочее)

теплоснабжение ______________________ канализация _______________________________

(централизованное, печное, электрическое и прочее) (централизованная, септик и прочее)

газоснабжение _________________________.

       (централизованное, баллон и прочее)

Хозяйственные постройки (гараж, баня, сарай, теплица):

_______________________________________________________ площадью ________ кв. м,

        (встроенный, пристроенный, отдельно стоящий)

Материалы основных конструктивных элементов хозяйственной постройки:

____________________________________________________________________ ___________

                                      (фундамент, стены, кровля)

Технико-экономические показатели жилого дома до реконструкции:

                   (заполняется в случае реконструкции)

этажность ___________________________ площадь застройки _____________________ кв. м

общая площадь __________________ кв. м, строительный объем __________________ куб. м

Материалы основных конструктивных элементов:

фундамент ___________________________ стены ____________________________________

перекрытия _________________________ кровля _____________________________________

Результат муниципальной услуги прошу предоставить при личном приеме, по почте, через Единый портал, через региональный портал, через официальный сайт.

                    (нужное подчеркнуть)

Приложение *(рекомендуемое в соответствии с ч. 9 ст. 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации):

1) правоустанавливающие документы на земельный участок (право на который не зарегистрировано в ЕГРП по собственной инициативе) _____________________________________________________;

2) градостроительный план земельного участка (по собственной инициативе)

____________________________________________________________________ ___________;

3) схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства ______________________________________;

4) графическое изображение внешнего облика, включая его фасады и конфигурацию (планы)

____________________________________________________________________ __________.

Обязуюсь:

- в течение 10 дней со дня получения разрешения на строительство безвозмездно передать сведения об объекте и один экземпляр копии схемы планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта ИЖС в соответствии с частью 18 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации, для размещения в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности;

- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства.

____________________________________ (должность, организация для юридических лиц)

__________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"_____"____________________ г.

М.П.

Примечание: *указать прилагаемые документы (копии или оригиналы).