Приложение 3. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии

Приложение 3
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на производство земляных работ"

Начальнику управления архитектуры и градостроительства администрации города Радужный __________________________________ (Ф.И.О. должностного лица) ______________________________ (наименование застройщика, ______________________________ (Ф.И.О. - для граждан, полное наименование) ______________________________ организации - для юридических лиц), ______________________________ его почтовый адрес)

Заявление

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение производства земляных работ на земельном участке по адресу:______________________________________________________________

( город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ _______________________________________

____________________________________________________________________ _______________________________________

произведенных на основании Разрешения на производство земляных работ N____ от "___"____________20___г.

Подпись лица, подавшего заявление:

____________________ ___________ "____"__________20___г.

(Ф.И.О.) (подпись)