Приложение 4. Акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение производства земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на производство земляных работ"

Акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение
производства земляных работ

г. Радужный

"____" ________20___ г.

Приемочная комиссия в составе: Председатель комиссии:	_______________________ (Ф.И.О.)
Заместитель председателя комиссии:	_______________________ (Ф.И.О.)
Члены комиссии:	_______________________ (Ф.И.О.)
	_______________________ (Ф.И.О.)
	_______________________ (Ф.И.О.)
	_______________________ (Ф.И.О.)
	_______________________ (Ф.И.О.)

1. Предъявлено к приемке восстановленное нарушенное в ходе производства земляных работ благоустройство объекта на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________

(наименование объекта/Адрес: субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка и т.д.)

2. Производство земляных работ осуществлялось__________________________

(Ф.И.О. - для физических лиц,

____________________________________________________________________ ______

полное наименование организации - для юридических лиц, его почтовый индекс и адрес)

3. Производство земляных работ осуществлялось на основании полученного Разрешения на производство земляных работ администрации города Радужный

N ____ от "____" __________ 20___ г.

4. Работы осуществлены в сроки:

начало работ _________________, окончание работ _________________

5. На основании осмотра в натуре и ознакомления с соответствующей проектной документацией комиссия установила соответствие (не соответствие) выполненных земляных работ согласованной схеме производства земляных работ, а также восстановление нарушенного в ходе производства земляных работ благоустройства:

	соответствует (не соответствует)
	(соответствует, не соответствует)

Решение приемочной комиссии:

Подтвердить (не подтвердить) завершение производства земляных работ, а также восстановление нарушенного в ходе производства земляных работ благоустройства на земельном участке по адресу:_______________________________________________

(субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка и т.д.)

Председатель приемочной комиссии:

Заместитель председателя комиссии:

Члены комиссии:

Заявитель