Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления финансовой поддержки
в форме субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства и организациям
инфраструктуры поддержки субъектов
малого и среднего предпринимательства
в городе Ханты-Мансийске

Начальнику управления экономического развития и инвестиций Администрации города Ханты-Мансийска - Уполномоченному органу ________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ ________________________________ (сокращенное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - получателя субсидии, телефон)

Заявление
на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки
в форме субсидии

Прошу предоставить субсидии по направлению согласно разделу II Порядка:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте, Организации:
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/ Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя: ______________________ ____________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20__ года
2. Адрес Субъекта, Организации:
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица:
Населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________________________________
номер дома ______ номер квартиры _____________________________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации:
2.2.1. Юридический:	2.2.2. Фактический:
Населенный пункт _________________	Населенный пункт _______________________
улица ____________________________	улица __________________________________
номер дома ______ номер квартиры ___	номер дома _______ номер квартиры ____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________ в банке _________________________________________
к/с _______________________ БИК ________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД): ____________________________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ___________________
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.) __________________
7. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального образования за последний календарный год (руб.)______________________________________________
8. Дата начала деятельности Субъекта, Организации _______________________________

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя))

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

________________________________________________________________

                (наименование Субъекта, Организации)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства), деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя))

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Мне, ________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя))

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя))

паспортные данные __________________________________________________________

                            (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

____________________________________________________________________ _______,

адрес фактического проживания _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

                ____________________              _________________________________

                     (подпись)                                (расшифровка подписи)

дата "___" ___________ 20__ года