Приложение 4. Заявление на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме гранта

Приложение 4
к Порядку предоставления
финансовой поддержки в форме гранта
субъектам малого и среднего
предпринимательства в городе Ханты-Мансийске

Начальнику управления экономического развития и инвестиций Администрации города Ханты-Мансийска - Уполномоченному органу ________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ ________________________________ (сокращенное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - получателя гранта, телефон)

Заявление
на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки
в форме гранта

Прошу предоставить грант для реализации бизнес-проекта по соответствующей категории согласно пункту 10 радела II:____________ ________________________________________________________________

Наименование и краткая суть бизнес-проекта: ________________________

________________________________________________________________

Стоимость бизнес-проекта: ________________________________________

Сумма заявленного гранта: _________________________________________

1. Сведения о Субъекте:
1.1. Полное наименование в соответствии с учредительными документами / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: _______________________________ ___________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20__ года
2. Адрес Субъекта, Организации:
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица:
Населенный пункт __________________________________________________________
улица _____________________________________________________________________
номер дома ______ номер квартиры ___________________________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации:
2.2.1. Юридический:	2.2.2. Фактический:
Населенный пункт _________________	Населенный пункт ______________________
улица ____________________________	улица _________________________________
номер дома ______ номер квартиры ___	номер дома _______ номер квартиры ____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________ в банке _______________________________________
к/с _______________________ БИК ________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД): ___________________________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ___________________
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.) __________________
7. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального образования за последний календарный год (руб.) _____________________________________________
8. Прогноз поступлений налоговых платежей в бюджет города Ханты-Мансийска в результате реализации бизнес-проекта (руб.) ___________________________________
9. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию _______________________
10. Дата начала деятельности Субъекта ______________________________________

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя))

с условиями предоставления гранта ознакомлен(а) и согласен(на).

________________________________________________________________

(наименование Субъекта, Организации)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства), деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя))

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Мне, __________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя))

разъяснены и понятны все условия предоставления гранта.

Я, ____________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя))

паспортные данные __________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

___________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска (юридический и почтовый адрес г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6) на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________________________________________________________

                                           (Ф.И.О. и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________               _________________________________

     (подпись)                               (расшифровка подписи)

дата "___" ___________ 20__ года