Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 9 июня 2017 г. N 4857

форма

Уведомление
о проведении массового (культурно-просветительного, театрально-зрелищного, спортивного, рекламного) мероприятия на территории города Сургута

Главе города Сургута _________________________________ (Ф.И.О. или наименование организации) Адрес: ___________________________ (место жительства (регистрации), __________________________________ адрес юридического лица) Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа, номер, кем и когда выдан) Документ, удостоверяющий создание юридического лица:________________ _________________________________ (вид документа (свидетельство, выписка из ЕГРЮЛ), номер, кем и когда выдан) Руководитель:_____________________ Контактный телефон:_______________ E-mail:___________________________ Факс:_____________________________

Уведомление

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О. или наименование организации - организатора массового мероприятия)

____________________________________________________________________ _____

уведомляет Вас от том, что намерен(ы) провести _____________________________

____________________________________________________________________ _____

(наименование мероприятия) (со звукоусилением)

"_____" _____________ года с _______________ часов до _____________ часов

по адресу: _____________________________________________________________

с количеством участников _______________________________________________

Цель проведения мероприятия ___________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Ответственный за проведение мероприятия ________________________________

____________________________________________________________________ ___

                            (Ф.И.О., адрес, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Ответственный за обеспечение общественного порядка и противопожарной безопасности

____________________________________________________________________ ___

                            (Ф.И.О., адрес, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

                         (формы и методы обеспечения мероприятия)

Ответственный за обеспечение мероприятия медицинской помощью

____________________________________________________________________ ___

                          (Ф.И.О., адрес, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

                   (формы и методы обеспечения мероприятия)

Ответственный за звукоусиливающие технические средства мероприятия

____________________________________________________________________ ___

                       (Ф.И.О., адрес, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

                     (формы и методы обеспечения мероприятия)

Ответственный за организацию фейерверка (при организации массового мероприятия с устройством фейерверка)

____________________________________________________________________ ___

                               (Ф.И.О., адрес, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

                          (предполагаемый устроитель фейерверка)

____________________________________________________________________ ___

(номер лицензии на осуществление деятельности по распространению пиротехнических изделий)

Прошу рассмотреть наше уведомление и при положительном решении выдать уведомление о согласовании проведения ______________________________________________________

                                      (наименование мероприятия)

_____________________________________ _______________________

                  (Ф.И.О.)                        (подпись организатора)

"____" _______________________ года