Приложение 2. Разрешение (ордер) на производство земляных работ на территории городского округа город Мегион

Приложение 2
к Порядку выдачи разрешений
(ордера) на производство земляных
работ на территории городского
округа город Мегион

                               АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА МЕГИОНА

                           управление архитектуры и градостроительства

Разрешение (ордер) N ____
на производство земляных работ
на территории городского округа город Мегион

Городской округ город Мегион

от "____" ___________ 20__г.

Наименование организации (заказчик): ______________________________________________

Адрес, телефон:__________________________________________________________________

Ответственное лицо:______________________________________________________________

                                           (Ф.И.О., номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):_____________________________________________

Адрес, телефон:__________________________________________________________________

Ответственное лицо:______________________________________________________________

                                                  (Ф.И.О., номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель:___________________________________________________________________________

Способ:_________________________________________________________________________

Место:__________________________________________________________________________

Начало и окончание производства работ ___________________________________________

Срок действия разрешения до ______________________________________________________

Срок восстановления и

сдачи нарушенного благоустройства _________________________________________________

Разрешение продлено до __________________________________________________________

Разрешение приостановлено до_____________________________________________________

Начальник управления архитектуры и

градостроительства администрации

города Мегиона                            ________________________   ______________________

М.П. (при наличии)                                    (Ф.И.О.)                        (подпись)

Разрешение закрыто ______________________________________________________________

Начальник управления архитектуры и

градостроительства администрации

города Мегиона                            ________________________   ______________________

М.П. (при наличии)                                    (Ф.И.О.)                        (подпись)